Обморочные состояния у спортсменов

Коллапс (обморок), связанный с физическими нагрузками (КФН), наиболее частая причина оказания неотложной медицинской помощи спортсменам во время проведения соревнований по различным видам спорта на выносливость. 

Патофизиологический механизм КФН заключается в развитии постуральной гипотензии (падения артериального давления), возникающей из-за остановки действия так называемой «мышечной помпы» работающих мышц (которые при своем сокращении и расслаблении подобно насосу способствуют перекачиванию крови) после резкого окончания нагрузки и сопутствующего расширения многочисленных сосудов кожи. КФН обычно происходит у спортсменов после финиша. В случае наступления коллапса непосредственно во время состязания можно заподозрить более серьезную, чем просто постуральная гипотензия, проблему со здоровьем. Для постановки предварительного диагноза требуется краткое обследование и оценка состояния спортсмена. Первая помощь при КФН: обеспечить горизонтальное положение тела спортсмена с поднятыми вверх ногами (и тазом).

Определение КФН

В литературе дается несколько различных определений КФН. Некоторые авторы связывают постуральную гипотензию с прочими причинами коллапса, в то время как другие четко выделяют КФН среди иных состояний (считая его следствием постуральной гипотензии). Хольцхаузен и пр. дают следующее определение КФН: «Неспособность самостоятельно сохранять вертикальное положение тела или идти из-за помрачения сознания, резкой слабости, головокружения или обморочного состояния». Данное определение можно дополнить наличием связи коллапса с окончанием нагрузки и наличием четко выраженного постурального ответа – падением систолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. при перемене положения тела из вертикального – в горизонтальное.

Статистика КФН

Во время соревнований по спортивной ходьбе частота развития коллапса составляет от 0,2% до 3,7%. За двенадцатилетнюю историю проведения марафона Twin Cities отмечено 1,13% случаев КФН среди общего количества стартовавших спортсменов. Перепад температур за время четырехчасовой гонки составил от 5 до 20°С, а частота обращений за медицинской помощью составила 25,3 случая на 1000 финишировавших, причем в 59% случаев медицинская помощь оказывалась именно в связи с развитием КФН.

На соревнованиях по триатлону со сверхдлинными дистанциями КФН отмечался у 17-21% всех стартовавших. Применяя более строгий подход (отбрасывавший иные причины коллапса), Спиди и др. по результатам Ironman Triathlon сообщали, что 27%) общего числа спортсменов, которым потребовалась медицинская помощь, обратились за пей из-за развития КФН.

Данные Московского научно-практического центра спортивной медицины, оказывавшего медицинскую помощь на традиционном Московском международном марафоне 7 сентября 2004 г., говорят следующее:
На марафоне за медицинской помощью обратилось 36 человек;
Из них 11 человек (≈30%) обратились по поводу легких травм (ушибы мягких тканей, ссадины и др.);
У 24 человек (≈70%) поводом для оказания помощи стал коллапс (падение артериального давления, сопровождавшееся соответствующими симптомами);
Случаев, потребовавших госпитализации вследствие тяжести состояния, не зарегистрировано

Этиология и патогенез

Причиной постнагрузочного коллапса служат следующие патофизиологические механизмы:
Основные
Прекращение «насосной» функции скелетных мышц после нагрузки;
Рефлекс Barcroft-Edholm;
Накопление метаболитов, вызывающих вазодилатацию (молочная кислота и др.), в т.ч., сосудов мышц и кожи
Дополнительные
Гипогидратация (потоотделение, рвота и др.)

Все вышеизложенные причины не требуют подробных объяснений, за исключением рефлекса Barcroft-Edholm. Впервые сообщение о нём было опубликовано в 1944 г.. Barcroft с сотрудниками изучил эффекты быстрой венесекции на сердечно-сосудистую функцию. Он предложил существование мощного мышечного вазодилататорного рефлекса, который активизируется, когда давление в правом предсердии или падает ниже некоторой критической величины, или начинает падать слишком быстрыми темпами. Этот рефлекс кажется биологически нецелесообразным, потому что вызывает, а не устраняет гипотонию, связанную с потерей крови. Скорость, с которой развивается гипотония или вследствие венесекции, или после прекращения нагрузки, доказывает, что этот рефлекс с правого предсердия является одной из причин постнагрузочного коллапса.

Гипертермия не может считаться значимым причинным фактором коллапса. Так, известно, что у бегунов с коллапсом и спортсменов без коллапса не отмечается различий в показателях базальной температуры. Состояние сердечно-сосудистой системы бегунов с коллапсом обычно нормальное, когда те находятся в положении лежа на спине, в противоположность спортсменам с шоком или тепловым ударом, у которых сохранялись гипотензия и тахикардия .

Дегидратация также не может считаться ведущим этиологическим фактором коллапса. Если бы дегидратация была столь значительным фактором, то следовало бы ожидать, что спортсмены получат коллапс в процессе упражнения, когда нагрузка на сердечно-сосудистую систему наибольшая. Кроме того, проведенные в мире исследования свидетельствуют о схожем уровне потери жидкости у бегунов, впадавших в коллапс, и у контрольной группы спортсменов, не имевших коллапса.

Следует сказать и о том, что вызванная нагрузками адаптация сердечно-сосудистой системы включает, в том числе, парадоксальное снижение вазоконстрикторного ответа на гипотензию. Таким образом, у тренированных спортсменов выраженная постнагрузочная гипотензия наблюдается чаще, чем у нетренированных лиц.
Постуральная гипотензия

Считается, что причиной КФН является постуральная гипотензия, вызванная резким прекращением физической нагрузки, особенно в условиях жаркой погоды. Адольф (Adolph) первым высказал предположение о том, что причина «теплового истощения» после физических нагрузок кроется в постуральной гипотензии. Аналогичным образом Эйхна и др. (Eichna et al.) пришли к выводу, что причиной постуральной гипотензии в результате прекращения физической нагрузки является отток и депонирование крови в нижних конечностях.

Хольцхаузен (Holtzhausen) с коллегами отмечали, что у 85% пациентов с КФН он развился после прекращения 56-километрового ультрамарафона, а не во время состязания, а также — что практически у всех финишировавших наблюдалась постуральная гипотензия, зачастую в весьма острой форме. Это подтолкнуло их к выводу о том, что гипотезы Адольфа и Эйхны могут объяснить причину коллапса непосредственно по окончании забега. Прекращение работы «мышечной помпы» икроножных мышц сразу после завершения забега приводит к нарушению венозного оттока, накоплению и застою крови в венах нижних конечностей, вызывая падение давления наполнения правого предсердия сердца, что, в свою очередь, приводит к падению артериального давления и последующему обмороку. Подобная декомпенсация кровообращения часто усиливается повышенным из-за перегревания накоплением венозной крови мышцами и кожными покровами из-за расширения их венозного русла. Еще одним фактором может быть рефлекс правого предсердия -пародоксальное расширение кровеносных сосудов скелетной мускулатуры при резком падении давления крови в правом предсердии сердца (рефлекс Баркрофта-Эдхольма).

В некоторых случаях постуральная гипотензия может быть вызвана уменьшением объема циркулирующей крови в результате потери воды из-за усиленного потоотделения, диареи, рвоты. Однако подтверждений того, что организм спортсменов, испытывающих после соревнований КФН, оказывается сильнее обезвожен, чем у контрольной группы финишировавших в этой же группе спортсменов, не испытавших коллапс, нет. Кроме того, обезвоживание с потерей до 5% воды от исходного уровня не влияет на сердечно-сосудистую деятельность при нагрузках в положении лежа на спине, в то время как при нагрузках на организм, находящийся в вертикальном положении, эти изменения уже значимы. Это указывает на то, что основной причиной нестабильной сердечно-сосудистой деятельности во время нагрузок у здоровых спортсменов является положение тела, а не степень обезвоживания.

Теория развития постуральной гипотензии в момент прекращения нагрузок основана на исследованиях Хольцхаузена и др., отмечавших, что у 85% спортсменов, потребовавших оказания медицинской помощи во время 56-километрового ультрамарафона, коллапс наступил после забега. На основании этого факт прекращения нагрузки был признан важным для механизма развития коллапса. У всех указанных бегунов произошло постуральное падение давления сразу же по окончании соревнования, и оно не было выявлено при повторном осмотре 24 часа спустя. В то же время, у всех бегунов, испытавших коллапс во время гонки, были обнаружены четко выраженные патологические состояния, ставшие причиной обморока. Только у 34% бегунов с коллапсом после финиша были обнаружены другие причины коллапса (в основном это были гипогликемия и тепловой удар). Состояние сердечно-сосудистой системы при обследовании бегунов с КФН было нормальным, когда они находились в положении лежа. У них не было длительной гипотензии и тахикардии, наблюдавшихся у спортсменов, перенесших шок или тепловой удар. Показатели температуры ядра тела у спортсменов, подвергшихся КФН, не отличалось от аналогичных показателей других бегунов. Есть и другие свидетельства того, что у большинства спортсменов с КФН температура тела не поднималась выше 39°С.

Ранее причинами КФН считали перегревание, вызванное обезвоживанием. Хольцхаузен и др. выступили против этой теории, утверждая, что если бы обезвоживание было основной причиной КФН, то коллапс должен был бы развиться во время соревнований, когда нагрузка на сердечно-сосудистую систему является максимальной. Более того, они отмечали одинаковую степень потери жидкости бегунами, подвергшимися коллапсу, и спортсменами из контрольной группы, не испытавшими КФН. Было продемонстрировано и отсутствие зависимости степени постурального падения артериального кровяного давления от степени обезвоживания организма за время гонки.
Дифференциальный диагноз

Очень важно уметь отличать безобидный вариант коллапса от тяжелого коллапса, вызванного серьезным заболеванием. В последнем случае медицинскую помощь спортсмену необходимо оказать как можно скорее. При работе со спортсменом, подвергшимся коллапсу, в первую очередь необходимо поставить предварительный диагноз. Хольцхаузен и Ноукс считают, что главной причиной оказания неадекватной медицинской помощи таким спортсменам является неправильная постановка диагноза перед началом лечения. Это происходит из-за того, что врачи боятся любых задержек с началом лечения, считая, что это может сказаться па исходе. В действительности, начало мероприятий неотложной помощи при таких серьезных состояниях как гипертермия и гипонатриемия вполне можем быть отсрочено па 1-2 минуты до момента постановки рабочего диагноза. Исключением являются лишь случаи остановки сердца, которые крайне редко происходят во время соревнований и не представляют трудности для диагностики.

Еще одной возможной причиной начала лечения до постановки диагноза является ошибочная уверенность в том, что главной причиной коллапса является обезвоживание, а лучшим средством лечения — внутривенное введение жидкости для восполнения ее потери.
Оценка состояния спортсмена при коллапсе

Первичная оценка состояния спортсмена должна проводиться быстро, но тщательно. Лучше всего производить ее, когда спортсмен находится в положении лежа, с опущенным изголовьем. Необходимо помнить, что коллапс, развившийся у спортсмена до достижения им финиша, обычно вызван серьезными проблемами со здоровьем и требует срочного медицинского вмешательства.
Первичное обследование спортсмена при коллапсе

Оценка сознания и психического состояния:
Температура тела (ректальная)
Систолическое артериальное давление
Частота пульса
Водный баланс (признаки обезвоживания)
Обстоятельства падения
Изменение веса тела
Концентрация натрия в крови
Уровень глюкозы крови

Оценка сознания и психическое состояние — единственный наиболее важный клинический симптом, если спортсмен все еще находится без сознания или его психическое состояние неадекватно даже в положении леса, скорее всего, у него симптоматическая гипонатриемия, тяжелая гипогликемия, сильное перегревание или тепловой удар, или, как это ни парадоксально, гипотермия.

Температура ядра тела измеряется, в первую очередь, чтобы исключить тепловой удар как причину нарушения психического состояния. Очень важно в данном случае измерять температуру именно ректально, а не подмышечной ли ушной области, поскольку только ректальная температура способно точно отражать температуру ядра тела в полевых условиях. Находящемуся без сознания спортсмену с ректальной температурой выше 41,6°С можно ставить диагноз «тепловой удар», в то время как аналогичный пациент с ректальной температурой ниже 40°С, нормальными пульсом и артериальным давлением, скорее всего, испытывает гипонатриемию (нарушение электролитного баланса).

Пульс и артериальное давление необходимо измерять в двух положениях: стоя и лежа (если состояние спортсмена позволяет это сделать). Это поможет выявить наличие и тяжесть постуральной гипотензии.

Признаки обезвоживания включают в себя: сухость во рту, сниженный тургор кожи, а также coxpaняющиеся, несмотря на поднятие ног и таза, гипотензию (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) и тахикардию (ЧСС выше 100 ударов в мин.). Важным симптомом обезвоживания является также отсутствие слюны, но самым точным методом определения степени обезвоживания является измерение веса, потерянного спортсменом за время забега. Спиди и др. (Speedy et al.) рекомендуют обязательное взвешивание спортсменов, участвующих в соревнованиях по триатлону со сверхдлинными дистанциями. Это позволит иметь точные данные изменения веса и состояния водного баланса организма спортсмена в случае, если после соревнования ему понадобится медицинская помощь.

Признаки гипергидратации (избыточного содержания воды в организме) включают в себя: нарушение психического состояния в результате гипонатриемии, прибавку в весе за время забега, а также отеки рук и пальцев кисти.

Если имеется такая возможность, необходимо измерить концентрацию натрия и уровень глюкозы крови, поскольку гипонатриемия — основная причина серьезных нарушений состояния здоровья спортсменов, участвующих в соревнованиях на выносливость. Измерение уровня натрия особенно важно в тех случаях, если официально поощряется положение вещей, когда спортсмены «пьют как можно больше» во время физических нагрузок — в таком случае вероятность гипонатриемии особенно велика. Конечно, самой важной профилактической мерой является обучение спортсменов поддержанию «оптимального, а не максимального» водного баланса.

Таким образом, данные, полученные при первичном обследовании должны содержать информацию о потреблении спортсменом жидкости и углеводов, диурезе, наличия диареи или рвоты, приеме каких-либо лекарств и сопутствующих заболеваниях. Дальнейшее медицинское обследование может быть проведено после постановки предварительного диагноза и проведения мероприятий неотложной помощи.
Лечение

При КФН рекомендуется перевести спортсмена в горизонтальное положение, дать ему обильное питье и поднять ноги и тазовую область приблизительно на 15 см выше уровня головы. Динамика состояния сердечно-сосудистой системы должна оцениваться каждые 15 минут. Внутривенное введение жидкостей нецелесообразно, пока не будет получена реакция организма на поднятие нижних конечностей. Если диагноз поставлен правильно, стабильность кровообращения спортсмена в положении лежа с опущенным изголовьем и поднятыми нижними конечностями почти сразу восстанавливается, и через 10-30 минут он сможет встать и передвигаться без посторонней помощи.

Клинические наблюдения показывают, что чем быстрее применяются данные меры, тем быстрее происходит восстановление спортсмена.

Введение жидкостей спортсмену в положении лежа на спине, без поднятия более низких частей тела, вряд ли способно само по себе увеличить венозный возврат из расширенных и наполненных кровью вен ног. Нет исследований демонстрирующих, что спортсмены с коллапсом, которым проводилось лечение при помощи введения жидкостей, помогало им восстанавливаться более быстро, чем помещение их в положение с опущенной головой. Хольцхаузен и Поукс заявляют, что несмотря на поднятие ног и тазовой части тела, внутривенная диффузионная терапия может быть показана при сохраняющихся тахикардии и гипотензии. Случаи, требующие внутривенного вливания жидкостей, по результатам соревнований Ironman Triathlon, были весьма редки. За первые два года проведения этих южноафриканских состязании ни одному из спортсменов с КФН не понадобилась внутривенная инфузионная терапия. Более того, все они быстро пришли в норму после принятия положения лежа с опущенным изголовьем носилок.
Показания для внутривенного введения жидкости при КФН

Внутривенная инфузионная терапия показана ТОЛЬКО когда у пациента:
Присутствуют клинические признаки обезвоживания (например, сухость слизистых оболочек, отсутствие слюноотделения, пониженный тургор кожи).
Наблюдается обезвоживание, вызывающее симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.
Отсутствует возможность приема жидкости через рот.
Наблюдается потеря сознания и уровень натрия в сыворотке крови превышает 130 ммоль/л.

Профилактика КФН включает проведение соответствующей «заминки» после прекращения нагрузки (чтобы избежать развития постуральной гипотензии при резком прекращении физической нагрузки) и отказ от горячего душа сразу по окончании соревнований. Если спортсмен чувствует приближение обморока, он должен, по возможности, лечь и приподнять ноги и область таза.

Другие распространенные проблемы

Помимо постуральной гипотензии, медики, обслуживающие соревнования, могут столкнуться со следующими распространенными проблемами и ситуациями:

Мышечные судороги, связанные с физическими нагрузками — «болезненное спазматическое непроизвольное сокращение скелетных мышц, происходящее во время или сразу же после нагрузки на них» — также частая причина обращения за медицинской помощью. Точная причина этого явления пока не установлена, хотя оно может быть связано с нарушением электролитного и/или водного баланса организма. Швелльнюс и др. (Schwellnus et al) предположили, что судороги вызываются усталостью мышечных волокон, приводящей к нарушениям контроля альфа-моторных нейронов на уровне спинного мозга. Лечен! ie заключается в фиксации сведенной мышцы в растянутом состоянии с помощью ее пассивного растягивания.

Гипонатриемия — это снижение концентрации натрия в сыворотке крови ниже уровня 135 ммоль/л. Она чаще встречается у триатлонистов, однако описаны случаи гипонатриемии у марафонцев и ходоков. Гипонатриемия может быть симптоматический и бессимптомной. Причиной тяжелой симптоматической гипонатриемии является избыток жидкости в организме («отравление водой»).

При наличии у спортсмена нарушений психического состояния при нормальной температуре тела, наиболее вероятная причина — гипонатриемия. Также симптомами гипонатриемии являются: головная боль, нарушение координации движений, бред, судороги и кома. Отечность рук и пальцев кисти также достаточно явно свидетельствует об избытке воды в организме. Если состояние спортсмена стабильно, отсутствуют признаки отека мозга или легких, медицинская помощь может быть оказана на месте — в медпункте, обслуживающем соревнования.

Лечение легкой степени гипонатриемии заключается просто в наблюдении за пациентом в течение нескольких часов, поскольку излишки воды, как правило, выводятся самопроизвольно с мочой. Или можно дать спортсмену небольшую дозу мочегонного, чтобы ускорить этот процесс. Спортсменов, у которых наблюдаются более тяжелые случаи гипонатриемии, необходимо срочно госпитализировать, поскольку могут развиться осложнения в виде судорог и комы, что может привести даже к летальному исходу. О необходимости госпитализации и принятия экстренных мер свидетельствуют концентрация натрия в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л, нарушения психики, судороги или отек легких. Таким пациентам нельзя вводить жидкость ни через рот, ни внутривенно, поскольку они и так уже страдают от ее избытка. Исключением может стать рациональное использование гипертонического солевого раствора при наличии у спортсмена комы или судорог.

Диагноз «Тепловой удар» ставится в случае, когда ректальная температура спортсмена выше 41,5°С и наблюдается нарушение психики. При тепловом ударе необходима немедленная помощь, заключающаяся в снижении температуры тела. Простейшим и наиболее эффективным способом является погружение тела спортсмена на 5-10 минут в ванну с водой и льдом (руки и ноги в воду не погружают). Погружение в ледяную воду способно снижать температуру тела на ГС в минуту и, спустя 5-10 минут, температура должна понизиться до 38°С. Внутривенная инфузионная терапия может быть показана для коррекции сопутствующего обезвоживания и стабилизации кровообращения. В то же время, избыток жидкости может вызвать у пострадавших от теплового удара сердечную недостаточность и отек легких, поэтому внутривенное введение жидкостей следует применять с осторожностью.

Гипотермия (переохлаждение) считается тяжелой при ректальной температуре ниже 30°С, средней — при 30-34°С, и легкой — при 34° — 36°С. При легком переохлаждении необходимо сменить мокрую одежду на сухую, защитить спортсмена от дождя и ветра, а также изолировать его от земли. Если психическое состояние находится в норме, спортсмену можно предложить горячее питье. Пациентов со средней или сильной степенью переохлаждения необходимо осторожно обернуть в одеяло и немедленно госпитализировать для пассивного прогревания. В условиях сильного переохлаждения может возникнуть фатальная аритмия - фибрилляция желудочков, поэтому транспортировка в госпиталь должна быть очень аккуратной, а физическая активность пациента сведена к минимуму.

Гипогликемия является неординарной проблемой для соревнований на выносливость. В группу риска попадают спортсмены, участвующие в забегах на сверхдлинные дистанции, с недостаточным потреблением углеводов. Лечение заключается во внутривенном введении растворов глюкозы.

Самой частой причиной КФН является постуральная гипотензия, вызванная застоем венозной крови в ногах и тазовой области. Резкое падение давления наполнения в правом предсердии, вызывающее рефлекторную гипотензию, также может стать причиной КФН. Спортсмена, с которым случился коллапс, необходимо поместить в положение лежа с опущенным изголовьем и приподнять ноги и тазовую область, одновременно проведя первичное обследование для выявления более тяжелых состоянии и заболеваний, ставших причиной коллапса (например, теплового удара, гипонатриемии пли гипогликемии). После установки предварительного диагноза можно начинать специфическое лечение.

Источники: http://www.sportzal.com/, http://www.mnpcsm.ru/